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Condução

Segundo a OMS (WHR,2000), a Condução (stewardship) consiste no gerenciamento cuidadoso e responsável do bem-estar da população, a verdadeira essência do bom governo, sendo uma responsabilidade do governo, usualmente dos Ministérios da Saúde. Não significa que o Estado deve financiar e prover todas as intervenções, pelo contrário, algumas tarefas podem ser delegadas, dependendo de como o sistema de saúde está organizado.

A responsabilidade sobre diferentes aspectos pode ser dividida entre as autoridades centrais e sub-nacionais, como também entre outros ministérios, mas o Ministério da Saúde é o principal responsável pelo sistema de saúde.

A OMS identifica três amplas “tarefas” na condução do sistema de saúde: proporcionar visibilidade e direção para o sistema de saúde; coletar e usar informação (intelligence); e exercer influência (enforcement) a partir da regulação e outros meios.

Saltman & Ferroussier-Davis (2000) consideram que, em sua definição mais geral, o termo alude ao cumprimento desinteressado de um dever pelos poderes públicos ou seus agentes, em nome de uma instância superior (funcionário público como agente).

Idealmente a Condução poderia facilitar um princípio de organização do poder na sociedade que transcendesse o econômico e estivesse baseado no interesse comum, revigorando o sentido de finalidade social e restabelecendo a confiança na função do Estado e sua legitimidade, assim como recuperando e modernizando a idéia de bem comum, de um conjunto de valores coletivos.

Atualmente nenhum país ilustra de forma operativa e satisfatória os princípios que fundamentam a idéia de Condução, mas há elementos dela, por exemplo nos Estados de Bem-Estar da Europa setentrional.

Travis et al.(2002) assumem a definição do WHR 2000 e trabalham as diferenças conceituais em relação aos conceitos de governabilidade e Funções Essenciais de Saúde Pública.

Uma possível definição extraída da discussão dos autores poderia ser: Capacidade de formular e implementar políticas relevantes, garantindo oversight, regulação e accountability, na perspectiva de influenciar o comportamento dos diversos atores setoriais, assegurando a “boa governabilidade” do sistema de saúde.

Os elementos-chave, centrais, da boa governabilidade seriam transparência, accountability e participação (Commonwealth Secretariat, 2000). E Kaufman et al. (1999) identificam aspectos da governabilidade que refletem o processo de escolha de governo, a capacidade do Estado de implementar políticas relevantes e o respeito – do cidadão e do Estado – pelas leis e normas que regulam a interação entre o Estado e a sociedade.

Ambas – condução e governabilidade – dizem respeito em parte à forma como as coisas são feitas, mas os princípios da governabilidade permeiam todo o sistema social, incluindo saúde. A “qualidade” da governabilidade afeta o ambiente no qual o sistema de saúde opera e o condutor (steward) do sistema de saúde tem a responsabilidade de assegurar que este opere segundo os princípios da governabilidade. Ambos também se referem a um conjunto de ações, mas muitas  não têm saúde como primeira intenção. Sendo assim, as ações de Condução na saúde estão todas relacionadas com a melhora da saúde da população.

No que se refere à avaliação da Condução, existem diferentes visões. Uma delas consiste em descrever o que é feito em nome da stewardship e determinar o que deve ser considerado “bom” analisando suas associações com diferenças no desempenho de objetivos intermediários ou resultados. Os que defendem esta visão partem do princípio de que faltam evidências sobre qualquer julgamento sobre o conteúdo ou qualidade das atividades de stewardship.

Outros sugerem caracterizar alguns componentes centrais da stewardship , propor algumas noções de “bom” desempenho nessas áreas e investigar se são justificadas examinando a associação com objetivos e resultados intermediários. Este enfoque não pressupõe que certos instrumentos são usados, mas simplesmente que certas responsabilidades são executadas efetivamente.

Como se trata de um novo conceito, não existem instrumentos que avaliem todos os aspectos da Condução. A falta de enfoques rigorosos e de medidas padronizadas limitam a comparabilidade. O crescente número de trabalhos para medir governabilidade (surveys) pode ajudar a aprofundar essa questão.

No setor saúde, sugere-se também usar o instrumento das Funções Essenciais de Saúde Pública, desenvolvido em grande parte para medir o papel condutor dos Ministérios da Saúde (11 funções, 48 indicadores, 120 medidas, aproximadamente 700 perguntas); um indicador composto é formulado para cada uma das 11 FESP. Foi aplicado em 20 países, mas testes de validade e confiabilidade do instrumento ainda não foram realizados (Travis et al 2002).

A OMS tem explorado os aspectos da governabilidade que estariam associados às duas medidas de eficiência. Encontrou-se correlação positiva entre saúde e medidas amplas de eficiência e o “índice de efetividade do governo” (Kaufmann et al, 1999); e também correlação positiva, mas menor, com o índice “voice and accountability”. O trabalho da OMS na definição e medida da responsiveness tem estimulado o debate sobre se esse enfoque pode ser adaptado para a avaliação da Condução. A proposta é desenvolver um survey específico.

Com base nas dimensões/sub-funções, alguns elementos para a construção de possíveis indicadores de Condução seriam:

1.      Graus de utilização dos sistemas de informação no processo de decisão.

2.      Existência de prioridades estratégicas na política de saúde.

3.      Composição e funcionamento do Conselho Nacional de Saúde.

4.      Existência de instâncias reguladoras do sistema, em suas diferentes dimensões e níveis governamentais (Agências, Comissões de gestores).

5.      Número de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde em funcionamento.

6.      Existência de sistemas de auditoria, nos diferentes níveis governamentais.

No quadro 8.8 sugerem-se alguns indicadores para avaliar a condução do sistma de saúde levando em conta  a definição proposta.

Quadro 8.8 - Indicadores de Condução (“stewardship”) e sugestões de indicadores propostos pelo projeto 

Condução

Fonte

Grau de utilização dos sist. de inform. para decisão:

 % de SES e de SMS com sistema de custos implantado

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Grau de implantação dos Conselhos de Saúde:

 número de CES / número de estados

 número de CMS / número de municípios

Grau de funcionamento dos Conselhos de Saúde:

 número de reuniões do CMS, CES e CNS / ano

    (é necessário definir a faixa desejável: >12)

Proporção de conselhos de saúde (CNS, CES) que fazem mais que 10 reuniões / ano

% de estados com COSEMS em funcionamento

Participação dos usuários nos Conselhos de Saúde:

 % de reuniões dos CMS com 50% de usuários

 % de reuniões dos CES com 50% de usuários

Existência de instâncias regulatórias do sistema:

grau de funcionamento da CIB e da CIT

% de estados com pelo menos 12 reuniões CIB/ano

 número de reuniões da CIT/ano (padrão: 12 a.a.)

Existência de prioridades estratégicas:

(grau de adesão)

% de municípios que enviam informações exigidas pelo Pacto de Atenção Básica

% de municípios por níveis de gestão

Existência de sistemas de treinamentos em áreas necessárias para aumentar a capacidade de implementação de políticas em nível estadual e local

Existência de mecanismos de verificação de cumprimento de leis e normas referentes à proteção e garantia da saúde da população

Existência de mecanismos de coersão ou sanção em caso de não cumprimento de leis e normas referentes à proteção e garantia da saúde da população.

Existência de uma política de Recursos Humanos para suprir as necessidades do sistema de serviços de saúde

Existência de uma política de Ciência & Tecnologia para atender às necessidades de inovação dos serviços de saúde e apoio à resolução de problemas