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Desempenho dos Serviços de Saúde

Desempenho refere-se a uma avaliação que demonstra o grau de realização (execução) de objetivos e metas. Segundo o dicionário Houaiss (2001), desempenho é definido por: “Maneira como atua ou se comporta alguém ou algo, avaliada em termos de eficiência, rendimento, atuação”. Dito de outra forma, desempenho refere–se à situação geral ou posição de uma organização em relação a seus competidores ou em relação a padrões próprios ou externos.

Desempenho é um conceito multidimensional, geralmente está associado à economia, à efetividade e à eficiência. Existem vários modelos de desempenho que ressaltam diferentes visões da organização. A variedade de modelos de desempenho descrita na literatura reflete a complexidade da questão e, por conseqüência, a diversidade de definições, das dimensões englobadas, dos determinantes do desempenho, dos indicadores utilizados e dos critérios de julgamento (Sicotte et al. 1998).

Considerando a natureza complexa do produto e dos processos de trabalho empregados, esta discussão ganha mais dificuldade ao nível das organizações de saúde. A discussão de desempenho ao nível dos serviços de saúde, também, vem sendo tradicionalmente orientada pela preocupação com a eficiência e a efetividade (Long & Harrison, 1985). Entretanto, ao longo do tempo, houve mudanças no foco central. Atualmente observa-se uma priorização do enfoque sobre os resultados dos cuidados em saúde, incluindo neste campo a satisfação dos usuários. Neste contexto a análise comparativa de indicadores constitui um importante instrumento para a avaliação e o monitoramento do desempenho.

Indicadores de Desempenho (ID) aqui são compreendidos como medidas que indicam o “grau de realização” em cada dimensão do desempenho a ser avaliada e são utilizados como instrumento de monitoramento para salientar os processos, serviços ou profissionais que podem estar apresentando problemas e que necessitam de uma avaliação mais direta. São informações expressas através de um evento, uma taxa ou uma razão. Este tipo de informação tem permitido análises comparativas externas (isto é entre serviços, prestadores ou áreas geográficas) e internas (isto é compara o desempenho atual com o passado).

Os indicadores de desempenho podem medir tanto os recursos disponíveis (estrutura) e o processo de cuidado ao paciente, quanto seu resultado. A avaliação de desempenho presume uma comparação do resultado do Indicador de Desempenho (ID) - critério - com um padrão. Critérios e padrões são as bases para o julgamento do desempenho e da qualidade do cuidado. O critério é um componente da estrutura, processo ou resultado capaz de interferir na qualidade. O padrão é uma medida quantitativa especifica e precisa que define boa qualidade (Donabedian 1985). Com base nos padrões constroem-se referências sobre: (1) os níveis mínimos aceitáveis; (2) os níveis de excelência; ou (3) o intervalo aceitável, relativos ao desempenho de um serviço. Os padrões podem ser classificados em normativos e empíricos. Padrões normativos são desenvolvidos com base no consenso de especialistas e na evidência científica. Padrões empíricos representam aqueles obtidos na prática dos serviços.

Independente do modelo teórico ou quadro de referencia adotado, existem questões teórico-metodológicas centrais a ponderar na concepção de um sistema de avaliação e monitoramento do desempenho dos serviços de saúde. Estas se referem, particularmente, a falta de medidas robustas e pertinentes que permitam a avaliação do desempenho e dos resultados dos serviços e cuidados de saúde (Hurst, 2002). As dimensões e conseqüentemente os elementos a serem mensurados em cada uma devem estar em concordância com os objetivos do sistema de saúde. Determinar a validade de um indicador de desempenho é fundamental para o desenvolvimento destes indicadores. Imprecisões na validade de um indicador implicam em imprecisões na sua interpretação. O problema central no desenvolvimento de indicadores de desempenho não é desenhá-los, mas sim saber, de fato, o que eles expressam (O’Leary, 1995). Na prática, grande parte dos indicadores de desempenho possui apenas validade aparente (face validity) – o sentido das relações que devem indicar fazem sentido para especialistas (QRB, 1989). Estas ponderações têm levado ao reconhecimento da dificuldade existente para a criação de um único indicador composto que permitisse hierarquizar organizações, segundo seu desempenho. Muito desta dificuldade se explica pelo caráter multidimensional do desempenho de uma organização, implicando na possibilidade que uma organização tenha bom desempenho com relação a uma dimensão e contraditoriamente tenha mau desempenho com relação a outra dimensão.

A abordagem do painel de controle (dashboard) para monitorar o desempenho dos sistemas de saúde tem sido aplicada em países europeus, norte-americanos, Austrália e Nova Zelândia (ver Seção 6.4). Dos países que implementaram esta abordagem o Canadá e a Austrália vêm despendendo mais esforços para operacionalização desta estratégia. Particularmente com relação bloco: desempenho do sistema de saúde existem diferenças quanto as dimensões definidas. Diferentemente da Austrália o Canadá adotou as seguintes dimensões: aceitabilidade e competência. Por sua vez a Austrália definiu como dimensões responsividade, capacidade e sustentabilidade. As dimensões presentes em ambas experiências são: efetividade, eficiência, acesso, adequação, continuidade e segurança.

Examinado a abordagem implementada no pelos dois países, a proposta desenvolvida nesta pesquisa para construir um sistema de monitoramento do sistema de saúde brasileiro definiu como dimensões do desempenho dos serviços de saúde a serem inicialmente trabalhadas as seguintes: (1) efetividade; (2) acesso; (3) eficiência; (4) respeito ao direito das pessoas; (5) aceitabilidade; (6) continuidade; (7) adequação; (8) segurança.