Antecedentes 

Em junho de 2000, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou o World Health Report 2000 (WHR 2000) dedicado à avaliação de desempenho dos Sistemas de Saúde (SS). Uma nova metodologia havia sido elaborada especificamente para esse fim por um grupo de técnicos da OMS, envolvendo a formulação de novos indicadores. Essa avaliação foi aplicada nos 191 países membros da OMS, e seus resultados apresentados na forma de um ranking entre esses países.

A publicação do documento causou grande impacto, não apenas pela ousadia da inovação e pela classificação dos países estabelecida pelo ranking, mas principalmente pela fragilidade conceitual e metodológica da proposta e dos indicadores elaborados, pela inadequação das técnicas de coleta e análise das informações utilizadas e pela falta de transparência na condução do processo de formulação da metodologia de avaliação (Navarro, 2000; Almeida et al, 2001; Mills, 2000).

A Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) e o Ministério da Saúde brasileiro tiveram um importante papel nesse cenário, liderando essa análise crítica. Como decorrência desse movimento, foram sugeridos: (i) o desencadeamento de um processo de consultas nos níveis nacional, regional e global; e (ii) a criação de um grupo consultor encarregado da revisão da metodologia utilizada no WHR 2000.

Em cumprimento às resoluções do Conselho Executivo da OMS, em maio de 2001, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) realizou uma consulta regional sobre o WHR 2000. Nessa ocasião, considerou-se que a avaliação de desempenho não deveria ser um fim em si mesmo e nem ser encaminhada como um exercício puramente acadêmico, mas sim orientar o desenvolvimento de políticas, estratégias e programas dos sistemas de saúde, além de estar centrada na avaliação quantitativa e qualitativa do grau de realização de objetivos e metas dos SS. Assim, a OPAS recomendou uma cuidadosa seleção de indicadores, com base em consultas sucessivas, definição prévia das funções a serem avaliadas e disponibilidade de informação de qualidade com custos compatíveis, identificando-se um conjunto mínimo de indicadores a serem monitorados rotineiramente pelos países.

Foi nesse contexto, e reconhecendo a importância de avaliar o desempenho do sistema de saúde brasileiro que foi proposta a Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde (PROADESS). Esse projeto teve início em 2001, com a participação de uma rede de pesquisadores vinculados a sete instituições de pesquisa no campo da saúde coletiva, e foi concebido a partir do conhecimento técnico-científico produzido no campo da avaliação de sistemas de saúde.

Conceitualmente, considera-se que o desempenho do sistema de saúde brasileiro deva ser analisado em um contexto político, social e econômico que traduza a sua história e a sua conformação atual, seus objetivos e suas prioridades. Assim, precisam ser identificados os determinantes associados aos problemas de saúde tidos como prioritários, evitáveis e passíveis de intervenção, cuja apreciação necessita considerar os impactos em diferentes grupos sociais. A caracterização das condições de saúde em termos de morbidade, mortalidade, limitação de atividade física e qualidade de vida, conforma uma segunda dimensão da avaliação, que permite conhecer a magnitude dos problemas e a sua expressão em diferentes regiões geográficas e grupos sociais. Esse perfil de morbimortalidade, que expressa as necessidades de saúde, deve orientar a estrutura do sistema de saúde (condução, financiamento e recursos) que, por sua vez, condiciona as possibilidades de um melhor ou pior desempenho dos serviços de saúde, objeto último da avaliação, que deve incluir as subdimensões acesso, efetividade, eficiência, adequação, continuidade, segurança, aceitabilidade e respeito aos direitos das pessoas (ver Matriz Conceitual).

A primeira fase do projeto encerrou-se em 2003, com a apresentação da matriz conceitual composta por dimensões e subdimensões com suas respectivas recomendações de indicadores, tendo a equidade como eixo transversal. Foi criado um portal para divulgação da proposta, que também procurou reunir e disseminar informações a partir de iniciativas nacionais e internacionais dirigidas para a avaliação de desempenho dos sistemas de saúde. Nos anos seguintes, o PROADESS foi apresentado em diversos eventos técnico-científicos e reuniões no Ministério da Saúde como uma alternativa para avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro.

Em 2008, o Ministério da Saúde alocou recursos para dar continuidade à proposta PROADESS, através da formulação de indicadores a serem utilizados para monitorar as desigualdades em saúde e o acesso aos serviços de saúde nas diferentes dimensões de avaliação propostas. Foi, então, realizada uma revisão da Matriz Conceitual e dos indicadores propostos anteriormente, por um grupo de especialistas da Fiocruz, tendo sido selecionados aqueles passíveis de cálculo, usando como principais critérios a validade e a viabilidade.

Em 2011/12, o PROADESS incorporou a análise do desempenho do sistema de saúde no âmbito das Regiões de Saúde, considerando o disposto no Decreto nº 7.508/2011, com apoio do DAI/SGEP/MS.

No ano de 2021, o PROADESS passou a disponibilizar indicadores municipais, após processo de avaliação sobre as formas de se trabalhar com pequenos números e disseminar indicadores a partir deles, com base em experiências internacionais semelhantes.

O projeto trabalha continuamente na atualização dos indicadores e elaboração de novas análises e ferramentas, de forma a contribuir para a qualificação da análise do desempenho do sistema de saúde nas mais diversas escalas espaciais e, assim, subsidiar gestores e técnicos dos mais variados níveis administrativos, além de apoiar atividades acadêmicas e de pesquisa.

Referências

- Almeida C, Braveman P, Gold MR, Szwarcwald CL, Ribeiro JM, Miglionico A, Millar JS, Porto S, Costa NR, Rubio VO, et al. Methodological concerns and recommendations on policy consequences of the World Health Report 2000. Lancet. 2001 May 26;357(9269):1692?1697.

- Mills A, Hanson K 2000. The Design of Health Systems, In: M.H. Merson; R.E. Black & A Mills. (Eds.) International Public Health: Diseases, programs, Systems and Policies. Gaithersbrug, Maryland:Aspen Publishers, Inc

- Navarro, V. Assessment of the world health report. The Lancet, New York, v. 356, n. 4, p.1598-1601, 4 nov. 2000.

- WHO - WORLD HEALTH ORGANIZATION. The World Health Report 2000: Health systems: improving performance. Geneve, 2000.